專訪中國附醫內科部副主任葉士芃醫師:國際熱議癌症救星「CAR-T療法」面臨哪些挑戰?

2021/12/27
專訪中國附醫內科部副主任葉士芃醫師:國際熱議癌症救星「CAR-T療法」面臨哪些挑戰?
面對癌症,除了廣為人知的手術、化療、放療、標靶等,近幾年興起的細胞治療也在醫界吹起一股旋風,又以透過基因工程改造自己的細胞殺死癌症的「CAR-T療法」,堪稱免疫細胞療法中最受期待的發展。
面對癌症,除了廣為人知的手術、化療、放療、標靶等,近幾年興起的細胞治療也在醫界吹起一股旋風,又以透過基因工程改造自己的細胞殺死癌症的「CAR-T療法」,堪稱免疫細胞療法中最受期待的發展。
 
同樣是癌症新興細胞療法,CAR-T和《特管辦法》開放項目有何差異?在臺灣又會遇到哪些挑戰?本刊特別專訪到中國醫藥大學附設醫院內科部副主任,同時也是中國附醫人體資料庫主任、淋巴癌團隊負責人葉士芃醫師,說明CAR-T產品在臺獲批將帶來的機會與挑戰。

CAR-T:有別於《特管辦法》的基因編輯細胞療法

 
衛福部醫事司在2018年6月,發布了「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」修正條文(簡稱特管辦法),開放6大項細胞治療技術,為臺灣的細胞療法開了一扇窗,也為許多難治之症帶來新的治療選擇。
 
不過,葉士芃醫師表示,《特管辦法》開放用於癌症治療的免疫細胞,無論是樹突細胞(DC)、細胞因子誘導殺手細胞(CIK)、自然殺手細胞(NK)還是T細胞,都是以「最小化操作」為原則,例如採用外部刺激途徑、使之更有活性,或是體外培養大量增生,但不涉及到細胞的基因編輯。
 
葉士芃形容,CAR-T療法是透過基因工程讓免疫T細胞「眼睛睜開」,看見癌細胞就去攻擊,而且還能細胞分裂、擴增數量,所以有機會成為「一次性治療」,也成為全球細胞治療領域最備受期待的療法。不過,因為涉及到基因編輯,所以不適用於目前的《特管辦法》。
 
「《特管辦法》的細胞治療,比較像是用大量增生的百萬大軍去攻擊,但回輸的細胞壽命通常會比較短,所以療程會需要打很多次,在病況非常嚴重的患者身上,治療效果可能不會太理想。如果是癌細胞量非常多的嚴重ALL患者,或許就比較適合CAR-T療法。」葉士芃說。
 
但葉士芃也強調,無論是哪種細胞治療,都不是每個病人都一定有效,醫療費用通常也很貴,因此醫師一定要和患者充分且明確的溝通,清楚說明細胞治療僅是「治療的方法之一」;此外,葉士芃也認為,免疫細胞治療要發揮最大作用的話,和其他療法併用會比單一療法來得更好。

臺灣醫療體系經驗充足 可勝任CAR-T落地

 
另一個CAR-T細胞治療的特點、同時也是挑戰,在於藥物(療法)取得程序和傳統製藥很不一樣。傳統製藥是由藥廠提供藥品生產、物流配送至醫療單位、醫生開立處方、患者取藥等,是一個單向的過程。
 
但在CAR-T治療過程中,涉及到不同科別的醫療人員協調合作。醫院除了擔任以往治療病患的機構,同時也是提供細胞工廠製造的原料採集機構,改變了過去製藥產業與醫療體系單向合作的方式。
 
葉士芃說明:首先由醫院的資深醫檢師,從患者血液中分離出細胞、確認細胞量足夠符合標準,接著送到國外的細胞製備場所(CPU),經歷複雜、高門檻且費時的細胞製備過程,最後再透過冷鏈物流將細胞送回醫院,由臨床醫師把細胞打回患者體內。全程都需要確保細胞品質及安全性,也不能有任何汙染。
 
此外,由於CAR-T細胞回輸到患者後,仍可能產生幾種副作用,例如可能致命的細胞激素釋放症候群(cytokine release syndrome, CRS),因此治療後仍需要護理團隊隨時待命應變。
 
「關於這一點,我想臺灣大部分的醫學中心,做過標靶藥物免疫治療的都有處理這類副作用的經驗,而且CAR-T在歐美已經有制式化的治療程序,我想只要訓練過應該都能勝任。」葉士芃說。
 
葉士芃也指出,今年9月30日,衛福部食藥署批准嵌合抗原受體T細胞(簡稱CAR-T)療法——Kymriah,成為臺灣第一項獲批准的細胞療法,也成為在《特管辦法》之外,臺灣實際在再生醫療產品監管批准跨出的一大步,他也樂觀的相信,這次在臺落地的CAR-T產品所需的整套醫療程序,對臺灣的醫療系統來說應該會很順利。
 
「未來臺灣有能力執行CAR-T治療的醫院,多半在細胞移植上很有經驗,而且在人體細胞保存上都獲得衛福部的認可,原廠也會派人監督過程確保品質。我相信這些醫學中心不用花太多時間就能上手,至於冷鏈輸送,臺灣在運送BNT廠牌的COVID-19疫苗,也已經證明沒問題了。」葉士芃說。

CAR-T藥價高昂、難負擔 期盼未來能更精準方法篩選適合患者

 
至於談及未來CAR-T在臺發展的期許,葉士芃仍對其價格表示擔憂。
 
「CAR-T療法的價格相當高昂,在美國做一次CAR-T,約要價1200萬至1500萬新台幣,這個數字對臺灣許多家庭的收入來說是很大的負擔,同時患者對療效的高度期待,對醫療團隊來說心理負擔也很大。再加上美國醫療是商業保險體系,臺灣則是全民健保單一體系,就算健保提供給付,也可能會有很多限制,很難大眾化。有些國家是成立慈善機構,提供部分的金額支持來應對。」葉士芃說。
 
葉士芃也坦言,這個領域還有很多未知,需要未來更進步的科技支持。「有些病人在做完CAR-T之後就沒有再復發,有些是接著做骨髓移植沒有再復發;但也有不少急性淋巴細胞性白血病(ALL)及瀰漫性大型B細胞淋巴瘤(DLBCL)患者,在做完CAR-T後仍然復發。所以我很期待在未來幾年內,能有幫助醫師更明確判斷哪些患者適合CAR-T治療的方法出現。」他說。
 
(報導 / 吳培安)