李崇僖:特管辦法開放細胞治療目的是「治療」還是「研究」?

2021/04/19
李崇僖:特管辦法開放細胞治療目的是「治療」還是「研究」?
北醫醫療暨生物科技法律研究所副教授李崇僖表示,細胞治療的主要倫理議題,正是源於治療倫理與研究倫理的交錯現象。在生醫倫理領域,區分研究與治療本身就是一個基本的倫理原則,因為治療是以病患的最佳利益來考量,

李崇僖於臺灣大學取得國家發展研究所博士、法律學系碩士學位,其研究興趣聚焦於專利法、生物科技法、醫療法及研究倫理,議題從早年的農業品種智財權、基因改造產品及遺傳資源法規,到近年的精準醫療、基隱私保護、基因資訊倫理到人工智慧(AI)皆有涉獵。

李崇僖自2013年2月起於臺北醫學大學任教,於2014年秋季成為北醫大「醫療暨生物科技法律研究所」創辦所長,其為臺灣唯一針對醫療與生物科技專業領域之法律研究所,著重於醫療法制、公共衛生法制、轉譯醫學法政策及食品藥物管理法制的教學與研究。

李崇僖現也於臺北醫學大學多項學位學程擔任講師,包括:人工智慧醫療碩士在職專班、新藥研發產業博士學位學程、細胞治療與再生醫學國際博士學位學程,以及人工智慧智慧醫療研究中心。


李崇僖 / 臺北醫學大學醫療暨生物科技法律研究所副教授

日前受邀到某家醫院演講,題目是「細胞治療研究倫理」,我說這題目是主辦單位訂的,訂得不清不楚,但卻命中問題核心。
 
為何說題目訂得不清不楚呢?因為看不出到底是談治療倫理,或是談研究倫理。既然這是細胞治療的系列課程,應該是談治療倫理才對,可是卻把研究兩個字給安插進去,當初不知是何想法,我只好借題發揮一下。

治療、研究目的混淆 將產生角色與利益衝突

 
我在這場演講中只談一個觀念,就是細胞治療的主要倫理議題,正是源於治療倫理與研究倫理的交錯現象。在生醫倫理領域,區分研究與治療本身就是一個基本的倫理原則,因為治療是以病患的最佳利益來考量,而研究則是以研究設計本身目的來考量。
 
雖然兩者有共通之處,例如都重視告知後同意,但現實情境中若將兩種目的混淆,則會產生角色衝突與利益衝突問題,可能因研究目的考量而損及病患的治療權益。因此在生醫研究的倫理審查中,IRB委員必會重視研究與治療的區分,並強調不可為了研究而損及病患的治療權益。
 
這個根深蒂固的倫理原則,在細胞治療領域中面臨了某種困境,這是目前比較少被注意與探究的,我認為值得提出來讓各界探討。倫理困境通常沒有標準答案,但意識到倫理困境的存在本身就是一種專業責任。
 
細胞治療被認為有機會解決某些醫學尚未充分解決的治療需求,例如免疫細胞療法可能治癒癌症。但是,由於細胞的活性與作用之不確定性,因此細胞治療在現階段仍屬於試驗性療法,主治醫師很難向病患說明清楚預期療效與成功機會多少,也無法確定會有哪些風險。

臺灣細胞治療雙軌管理 解決短期需求

 
我國由於過去幾年,許多癌症病患冒險到日本尋求細胞治療,其龐大急切的醫療需求,導致政府必須盡快開放合法的細胞治療管道,因而有2018年的《特管辦法》修訂將細胞治療納入管理之契機。
 
《特管辦法》核准之目的是治療,不是研究,因此相關操作的費用是由病患付費。相對的,食藥署也即將推出細胞產品相關的管理條例草案(先前版本因為各界歧見而撤回),此部分就是以臨床試驗的模式進行產品的審核與許可證核發。
 
由於是臨床試驗案,故應由開發之廠商負擔費用。此種雙軌管理模式乃是我國的特色,因為《醫療法》第62條第2項,有授權主管機關針對特定醫療技術進行列管,因此衍生出此種雙軌管理方式解決短期需求。
 
由於《特管辦法》實施兩年多來有不少核准療法,相關治療案例數也逐漸累積,因此衛福部也希望透過有效的資訊蒐集,來建立療效與安全性數據,並將部分無效的療法剔除於特管辦法列表中。
 
另一方面,食藥署也開始思考如何將《特管辦法》的經驗與數據,應用於將來的產品臨床試驗審查中,因而在2020年頒布了「特管辦法細胞治療技術銜接細胞治療製劑應檢附技術性資料指引草案」,就是希望將雙軌中的第一軌能銜接到第二軌,其精神類似於該署同年發佈的「真實世界證據支持藥品研發之基本考量指引」。
 
因為,即使藥品臨床試驗案,都會受限於樣本數小、而無法充分評估療效與安全性,因此需要參考真實世界證據來輔助與支持,而細胞治療產品的臨床試驗可預期必然是樣本數更小,且無法雙盲試驗,因此更需要輔以其他證據資料。
 
如果《特管辦法》的臨床證據能用於輔助細胞產品製劑之臨床試驗設計與效果評估,那當然是好事,但倫理問題就會由此產生。

特管辦法的倫理困境:目的是治療,還是研究?

 
例如,如果《特管辦法》中的操作僅能以治療為目的,則蒐集到的資訊是有限的,像是病患的基因定序資料就不會列入,因為現階段對病患的治療是用不上的,但從研究的角度來說,這樣的資訊是有助於更精準地區分細胞治療不同療效之原因。
 
換言之,如果某廠商與醫院合作一個研究案,在其進行《特管辦法》的細胞治療時,由廠商付費進行病患之基因定序,以利後續追蹤療效與分析,這是有助於讓細胞治療更精準的做法,但卻產生了研究活動涉入治療過程的倫理疑慮。
 
具體的倫理困境是,如果該名病患在進行第一階段療程後評估無效,從治療利益的角度可能應建議停止該治療,但從研究的角度會希望繼續治療下去。療程繼續下去則病患要花更多錢,但無效的可能性極大,此時有怎樣的機制來保護病患的權益不受研究目的過度侵害呢?
 
再則,現今開放的免疫細胞治療實體癌,僅限於第四期且標準治療無效者,此限制是因為細胞治療的療效不確定,為維護病患利益僅能當作最後手段,故仍應優先採用標準療法。
 
但若從徹底研究細胞治療之有效性的角度,應可讓病患自願地在癌症前期就接受細胞治療,才能真正獲得此療法之有效評估數據。因為癌症第四期的病患本身免疫力已經很弱,再取其免疫細胞做治療也很難充分發揮細胞治療的效益了,這就是失準的療效評估。
 
總言之,細胞治療在本質特性上產生了治療倫理與研究倫理的交錯,這既是管制難題,也是倫理困境。本文對此並無特定立場與答案,拋出此議題僅在於帶動社會相關討論,唯有社會更多的聚焦議題討論,才能讓倫理問題與醫學發展相輔相成,倫理不該阻礙醫學進展,但也不該被醫學遺忘在背後。